ENDODONZIA –
L’endodonzia è la branca dell’odontostomatologia che tratta della morfologia, fisiologia e
patologia della polpa dentale e dei tessuti di sostegno periradicolari dell’elemento dentale.
L’area di azione della disciplina endodontica, a titolo indicativo ma non limitativo, comprende:
• la diagnosi del dolore oro-facciale di origine odontogena, sia esso pulpare e/o
periradicolare;
• la terapia delle affezioni patologiche della polpa vitale;
• il trattamento non chirurgico di eradicazione della polpa dei sistemi canalari e
l’otturazione ermetica corono-radicolare di tali sistemi;
• l’asportazione selettiva chirurgica dei tessuti pulpo-dentinali malati e le procedure di
riparazione ad essa collegate;
• il re-impianto dei denti avulsi in modo traumatico;
• il trattamento chirurgico delle patologie settiche acute e/o croniche dei tessuti
periradicolari attraverso l’amputazione della parte radicolare apicale (apicectomia)
seguita o meno dall’otturazione retrograda del canale radicolare residuo;
• le procedure per produrre uno sbiancamento intracoronale della dentina e dello smalto;
• il trattamento dei denti precedentemente sottoposti a trattamento endodontico attraverso
metodiche ricostruttive idonee;
• le procedure di trattamento connesse alle ricostruzioni coronali mediante perni e/o
monconi con interessamento dello spazio del/dei canale/i radicolare/i;
• il ritrattamento dei denti precedentemente sottoposti a trattamento endodontico non
giunto a buon fine.
L’esame del cavo orale e degli elementi dentali per motivi legati a patologie di origine
endodontica ha molte delle caratteristiche comuni ad altre procedure diagnostiche delle patologie
del cavo orale e degli elementi dentali.
L’anamnesi medica è importante ma lo è ancor di più quella odontoiatrica che può
fornire, attraverso la descrizione dei principali disturbi accusati dal paziente, già un
quadro sufficientemente chiaro della tipologia di affezione per cui il paziente è giunto
all’osservazione dell’odontostomatologo.
L’esame clinico intra-orale condotto secondo la semeiotica classica medica, ovvero
attraverso l’apprezzamento delle obiettività (osservazione, palpazione, percussione), è
volto, oltre all’osservazione della problematica prettamente endodontica, alla verifica del
livello di igiene orale, delle condizioni della mucosa orale, della situazione parodontale,
dell’eventuale presenza di tumefazioni, fistole o altre lesioni. Importante è la conta degli
elementi dentari presenti e la loro condizione, la quantità e la condizione dei lavori di
restauro, ove presenti.
L’esame clinico intra-orale dovrà essere associato ad indagini diagnostiche. Nello
specifico, in endodonzia, possono essere utilizzati: test di mobilità, sondaggio
parodontale, analisi occlusale, verifica di eventuali linee di microfrattura dentarie, test di
vitalità termici e/o elettronici, trans-illuminazione, esami radiografici periapicali
(generalmente usando la tecnica parallela). A tal proposito, le radiografie possono
richiedere l’utilizzo di più di un’angolazione e, a volte, si rende necessario, per avere un
quadro diagnostico più preciso, completare l’indagine con radiografie bitewing e/o
occlusali. In taluni casi, il paziente può essere richiamato, ad intervalli periodici, per
ripetere e confrontare alcuni accertamenti diagnostici e per fare una diagnosi accurata
sull’insorgenza, progressione o arresto di un determinato processo patologico. A volte, è
consigliabile richiedere al paziente le radiografie eseguite precedentemente,
eventualmente da parte di altri specialisti, per avere una più chiara comprensione dello
stato di avanzamento di una condizione specifica.
In altri casi, si richiede un’attenta valutazione dei tessuti parodontali, come pure esami di
tipo microbiologico per valutare le patologie più refrattarie a determinate terapie.
L’esame del paziente deve essere anche extra orale e può essere integrato con esami
clinici e/o di laboratorio. Durante l’esame extra orale, l’operatore deve evidenziare
eventuali asimmetrie, l’eventuale presenza ed estensione di tumefazioni della testa e del
collo, eventuali linfoadenopatie e l’eventuale presenza di disfunzioni dell’articolazione
temporo-mandibolare.
• Il trattamento endodontico va eseguito sugli elementi dentari permanenti che sono
funzionalmente od esteticamente importanti e hanno prognosi ragionevole.
• Per una corretta diagnosi è necessario, oltre l’anamnesi, un attento esame clinico
intra ed extra orale, integrato da diagnostica strumentale.
• Nella fase diagnostica è importante l’utilizzo di esami strumentali quali
radiografie e le prove di vitalità.
Indicazioni per il trattamento endodontico
1. denti permanenti in pulpite irreversibile
2. denti permanenti con polpa necrotica con o senza tracce evidenti di patologie periradicolari
3. denti permanenti caratterizzati da una polpa che potrebbe essere compromessa durante
l’intervento (es. denti utilizzati come pilastri protesici, mal posizione dei denti, inserimento di un
perno, rizectomia, rizotomia)
4. denti permanenti caratterizzati da una polpa che sarebbe compromessa in seguito a interventi
successivi
5. denti permanenti avulsi o lussati in seguito a traumi
6. denti permanenti con riassorbimenti interni
7. denti permanenti incrinati o fratturati, con interessamento della polpa (con o senza sintomi
clinici), per i quali è ragionevolmente prevista la conservazione di condizioni di salute
parodontale soddisfacenti
8. denti permanenti caratterizzati da ipersensibilità dentinale resistente alle normali procedure di
trattamento
Controindicazioni al trattamento endodontico
9. denti permanenti che non possono essere utilizzati funzionalmente né restaurati, salvo per uso
momentaneo
10. denti permanenti con insufficiente sostegno parodontale, salvo per uso momentaneo
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Trattamento endodontico convenzionale dei denti permanenti
In presenza di indicazioni per il trattamento endodontico di denti permanenti, la terapia canalare
convenzionale prevede una serie di passaggi tecnici che vanno dalla preparazione della cavità di
accesso alla sagomatura e detersione/disinfezione biomeccanica del sistema canalare. Queste
procedure sono seguite dal riempimento canalare con idoneo materiale non riassorbibile e dalla
ricostruzione dell’elemento dentario.
• E’ consigliata una radiografia preoperatoria dell’elemento dentario interessato
che permette la visione integrale della radice e almeno 2-3 mm di regione
periapicale.
• Il trattamento anestesiologico dovrà essere valutato a seconda dei casi e delle
necessità, essendo questo particolarmente importante per il “comfort” del
paziente e dell’operatore. Ove ritenuto necessario ed opportuno, è possibile
associare una pre-medicazione farmacologia, per via orale, alle consuete
procedure di analgesia per mezzo di blocchi plessici o di branca effettuate con
anestetici locali.
• Nei denti da trattare endodonticamente, tutte le lesioni cariose e i restauri
infiltrati devono essere rimossi e, se necessario, dovrà essere eseguito un
restauro pre-endodontico; il livello di occlusione deve essere adeguato sì da
proteggere il dente dal rischio di frattura.
• Tutte le procedure di trattamento endodontico devono essere effettuate con
tecniche asettiche e con adeguato isolamento del campo operatorio al fine
di prevenire la contaminazione salivare e batterica dell’elemento dentario in
trattamento.
La preparazione della cavità di accesso ha come obiettivo l’eliminazione del tetto della camera
pulpare in modo che questa possa essere adeguatamente detersa, offrire una buona visibilità
degli orifizi canalari, eliminare le interferenze primarie, offrire una ritenzione sufficiente per
l’otturazione temporanea.
Una volta individuati gli imbocchi radicolari, è norma determinare la “lunghezza di lavoro”
strumentando il canale fino a portarsi il più vicino possibile al termine dell’endodonto.
Metodologie utilizzabili per la determinazione della lunghezza di lavoro sono quelle che
prevedono l’uso di rilevatori elettronici dell’apice e/o di esami radiografici eseguiti con l’uso di
centratori.
Si procede, quindi, alla preparazione del canale radicolare. Premesso che la devitalizzazione o
l’eliminazione della polpa non deve essere effettuata chimicamente con materiali che
contengano componenti tossici, gli obiettivi della preparazione canalare sono: rimuovere il
tessuto pulpare rimanente; alesare il canale fino a ottenere una sagomatura tronco-conica in
direzione corono-apicale, mantenendo per quanto possibile il disegno anatomico originario del
canale; rimuovere i detriti; ridurre o eliminare la carica batterica.
L’uso di sistemi di ingrandimento e/o di fonti di illuminazione particolari può facilitare alcune
fasi di lavoro.
La preparazione del canale è imprescindibile senza adeguata irrigazione dello stesso. Gli
obiettivi dell’irrigazione sono: l’eliminazione dei residui organici, la riduzione della carica
batterica, la lubrificazione dei canali durante la strumentazione, l’eliminazione dei detriti
organici e inorganici prodotti dalla lavorazione.
Talvolta, possono essere utilizzate medicazioni intermedie per prevenire la crescita e la
moltiplicazione di microrganismi nel sistema canalare, nel periodo tra due sedute terapeutiche
successive.
La preparazione del canale radicolare è seguita dal riempimento canalare che ha i seguenti
obiettivi: riempire in maniera ermetica e stabile nel tempo l’intero sistema canalare per impedire
il passaggio di fluidi tissutali e di microrganismi e mantenere lo status quo biologico ottenuto al
termine della sagomatura e detersione canalare. A otturazione completata, la qualità del
riempimento deve essere controllata con una radiografia. Questa deve mostrare l’apice
radicolare, preferibilmente con almeno 2-3 mm della regione periapicale chiaramente visibili.
• L’eliminazione della polpa non deve essere effettuata chimicamente con
materiali che contengono componenti tossici.
• La preparazione biomeccanica dei canali ed il loro successivo riempimento
prevede il rispetto scrupoloso di passaggi operativi specifici per ciascuna tecnica
scelta dall’operatore.
• L’uso di sistemi di ingrandimento e/o di fonti di illuminazione particolari può
facilitare alcune fasi di lavoro.
• Compatibilmente con la collaborazione del paziente, il risultato del trattamento
dovrebbe essere controllato periodicamente e le relative valutazioni riportate
nella documentazione clinica.
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In caso di esposizione della polpa per carie o a seguito di eventi accidentali (es. traumi), i denti
permanenti con radice non completamente formata, possono essere trattati con pulpotomia.
Obiettivo di questa tecnica è quello di preservare la polpa radicolare fino a completamento della
formazione radicolare, asportando la sola parte coronale del tessuto pulpare vitale. L’utilizzo di
materiale bioattivo, nella camera pulpare, consente il mantenimento della vitalità della polpa
radicolare.
• I denti permanenti asintomatici e con apici non completamente formati, a seguito
di esposizione della polpa, vanno trattati con pulpotomia.
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In caso di denti permanenti con apici incompleti possono essere utilizzate le procedure di
apecificazione e apicogenesi, eseguite unitamente a interventi endodontici non chirurgici.
L’apecificazione, indicata in caso di patologia pulpare irreversibile, consente, mediante
l’utilizzo di specifici materiali come idrossido di calcio o simili che favoriscono la formazione di
una barriera apicale calcificata, la chiusura della parte terminale della radice incompleta.
L’apicogenesi garantisce il completamento della formazione radicolare mediante il
mantenimento della vitalità pulpare.
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Ritrattamento endodontico
Il ritrattamento endodontico non chirurgico è indicato in caso di:
1. mancanza di sigillo coronale, anche in presenza di una terapia endodontica correttamente
eseguita, qualora vi siano segni che l’esposizione all’ambiente orale abbia determinato una
ricontaminazione dell’endodonto;
2. persistenza della patologia periradicolare;
3. persistenza dei sintomi associati a un dente sottoposto in precedenza a trattamento;.
4. procedure protesiche o ricostruttive che compromettono otturazioni canalari pre-esistenti;
5. procedure protesiche o ricostruttive che interessino elementi dentali con terapie endodontiche
non adeguate.
Il ritrattamento endodontico non chirurgico rappresenta una procedura per asportare dal sistema
radicolare di un dente il materiale da otturazione precedentemente inserito o completare un
precedente trattamento canalare non soddisfacente. La detersione, la sagomatura, la disinfezione
e l’otturazione dei canali devono avvenire mediante tecniche e utilizzo di materiali idonei.
Possono rendersi necessarie procedure aggiuntive per rimuovere perni o altri sistemi di
ritenzione, intervenire su ostruzioni canalari (blocchi, gradini) o correggere e risolvere eventuali
errori iatrogeni (perforazioni, stripping).
La metodica ha come obiettivi:
6. controllare la sintomatologia;
7. sagomare, detergere ed otturare il sistema canalare il più vicino possibile all’apice radicolare
di ciascun canale; occorre evitare grossolane iperestensioni e sottotturazioni;
8. sigillare l’accesso coronale in modo ermetico e duraturo;
9. favorire la guarigione e la riparazione dei tessuti periradicolari;
10. controllare nel tempo il buon esito della terapia.
• Il ritrattamento endodontico va eseguito sugli elementi dentari permanenti che
sono funzionalmente importanti e hanno prognosi ragionevole.
In caso di perforazioni radicolari, la riparazione non chirurgica ha come obiettivo la
preparazione, la disinfezione ed il riempimento del difetto della radice con un materiale da
otturazione adeguato come MTA o materiali con caratteristiche simili.
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Riassorbimento radicolare
Il riassorbimento radicolare e’ un processo patologico progressivo che sottrae sostanza ai tessuti
duri del dente e, in alcuni casi, porta alla sua completa distruzione.
Il trattamento è indicato nei casi in cui il riassorbimento non abbia compromesso gravemente la
struttura dentale.
Lo scopo della terapia, che è quello di interrompere il processo di riassorbimento e preservare la
radice da ulteriori danni, consiste, nei casi di riassorbimento interno e apicale di natura
infiammatoria, nel trattamento canalare.
Negli altri casi l’approccio terapeutico sarà multidisciplinare e consisterà nella terapia canalare
abbinata ad un intervento di chirurgia parodontale.
• In presenza di un elemento dentario con riassorbimento radicolare, il
trattamento canalare è indicato quando la lesione non ha compromesso in
maniera grave la struttura dentale.
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Trattamento endodontico chirurgico
Questo tipo di endodonzia, con approccio prettamente chirurgico, si rende necessario in tutte
quelle situazioni cliniche nelle quali la tradizionale terapia ortograda è impossibile, non pratica o
non conveniente per il paziente.
• In caso di impossibilità di esecuzione di una terapia endodontica convenzionale o in
presenza di una pregressa terapia ortograda non soddisfacente dal punto di vista di
segni e sintomi, è consigliata, in un dente permanente funzionalmente importante, la
terapia endodontica chirurgica.
Procedure standard in endodonzia chirurgica
1. incisione e drenaggio
2. chirurgia apicale o apicectomia con otturazione retrograda
3. chirurgia esplorativa
4. biopsia
5. riparazione di perforazione
• Incisione e drenaggio
Lo scopo è quello di ottenere il drenaggio di essudato purulento fluttuante, che si è raccolto
all’interno dei tessuti e che non può essere drenato attraverso i canali radicolari. Si pratica
un’incisione mucosa per favorire la fuoriuscita dell’essudato. Il tutto consente di alleviare la
sintomatologia acuta.
-Chirurgia apicale o apicectomia con otturazione retrograda
Tale metodica è indicata quando sussiste l’impossibilità di ritrattare un dente per via ortograda,
in presenza di patologia periapicale. Dopo aver eseguito un corretto piano di trattamento basato
su un corretto esame radiografico ed un’attenta valutazione clinica, si inizia l’intervento con
un’adeguata anestesia locale tale da garantire un buon effetto anestetico al paziente ed un buon
effetto ischemizzante sui tessuti. Dopo aver scolpito un lembo mucoperiostale che consente al
clinico una visibilità ottimale della zona da operare, si rimuove il tessuto osseo sovrastante la
lesione sì da esporre l’apice radicolare che viene rimosso insieme con il tessuto infiammatorio
presente. In questa fase, obiettivo primario è conservare la maggiore porzione possibile della
radice. La preparazione della cavità retrograda, rappresentata da una cavità di prima classe, si
esegue in asse con il canale, con dimensioni pari a quelle del canale originale e tale da essere
adeguatamente profonda. La cavità così preparata viene, quindi, sigillata con materiale che dia
buone garanzie di sigillo e biotollerabilità. Lo scopo dell’otturazione retrograda è quello di
sigillare ogni via di comunicazione, apicale o laterale, esistente tra canale radicolare e tessuti
periradicolari, comunicazione che non era stato possibile sigillare per via ortograda. Il materiale
per l’otturazione retrograda deve essere radiopaco e facilmente riconoscibile alla radiografia
intraoperatoria. Deve avere tutte le caratteristiche dei materiali indicati per l’otturazione dei
canali radicolari. Una volta eseguito il sigillo apicale, il lembo di accesso viene riposizionato e
suturato. A completamento della procedura chirurgica, si esegue una radiografia post-operatoria,
che verrà poi eseguita nuovamente a distanza di sei mesi, per almeno due anni, a riprova
dell’avvenuta guarigione.
• Chirurgia esplorativa.
Lo scopo è quello di diagnosticare la presenza di un problema endodontico che non può essere
diagnosticato in altra maniera. A tal fine è necessario sollevare un lembo mucoperiostale per
esaminare la superficie radicolare.
• Biopsia
Lo scopo è la rimozione chirurgica di tessuto patologico per poter eseguire un esame istologico
dello stesso. Tale procedura può essere eseguita in caso di dubbio circa la causa della patologia
periradicolare. Il tessuto prelevato va immediatamente immerso in apposito liquido fissativo,
solitamente una soluzione di formalina, prima dell’invio al laboratorio.
• Riparazione di perforazione
L’intervento ha lo scopo di sigillare una perforazione iatrogena o patologica (riassorbimento
esterno in comunicazione col canale radicolare o riassorbimento interno con perforazione) che
non può esser chiusa tramite un approccio non chirurgico. La cavità viene intraoperatoriamente
detersa, disinfettata e sigillata con MTA o materiali con caratteristiche simili.
Controindicazioni al trattamento sono l’inaccessibilità chirurgica dell’apice radicolare per fattori
anatomici locali, dente con insufficiente sostegno parodontale, paziente non collaborante,
paziente con una storia medica compromessa per patologie sistemiche non compensate, terapia
radiante e terapie con bifosfonati.
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Trattamento delle lesioni traumatiche di interesse endodontico
• Frattura della corona con interessamento della polpa
In tale condizione il trattamento è indicato se sussiste la condizione di frattura della corona con
interessamento dello smalto, della dentina ed esposizione della polpa vitale.
Lo scopo del trattamento è quello di proteggere la polpa. Questo consente, per i denti ad apice
immaturo, un normale sviluppo della radice. Si consiglia l’incappucciamento pulpare diretto o la
pulpotomia non profonda. Viene applicato un materiale a diretto contatto con la polpa come
idrossido di calcio o simili per mantenere la vitalità e la funzionalità della rimanente parte
radicolare della polpa. Quindi, si procede con la ricostruzione dell’elemento dentario.
Nel tempo, va controllato lo stato della vitalità pulpare e vanno effettuati controlli radiografici
per intercettare eventuali riassorbimenti interni e calcificazioni.
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• Frattura corono/radicolare
Le fratture della corona che interessano lo smalto, la dentina e il cemento radicolare possono
interessare anche la polpa. Il trattamento è indicato dopo che il paziente è stato messo al corrente
della prognosi incerta. La procedura varia in funzione del livello della rima di frattura.
In caso di frattura corono-radicolare, con linea di frattura confinata nel terzo coronale della
radice, è altamente probabile dover ricorrere alla terapia endodontica mentre, in caso di apici
immaturi, si ricorre alla terapia di apicogenesi o apecificazione.
La fase ricostruttiva dovrà tener conto delle problematiche parodontali che potranno essere
ovviate mediante allungamento della corona clinica e/o a estrusione ortodontica.
Obiettivo della terapia è quello di recuperare la radice quando le condizioni parodontali lo
consentono.
In caso di fratture corono-radicolari, con linea di frattura localizzata nella zona più apicale, c’è la
compromissione in modo irreparabile dell’elemento dentario.
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• Frattura della radice
Le fratture orizzontali della radice possono essere localizzate a livello del terzo coronale, medio
o apicale. Il trattamento varia a seconda della sede della frattura.
In caso di fratture radicolari orizzontali del terzo coronale si procede alla rimozione della corona
ed al recupero radicolare mediante metodiche ortodontiche e/o parodontali.
In caso di fratture radicolare orizzontali del terzo medio e del terzo apicale si provvede al
riposizionamento del frammento coronale se necessario splintandolo, si valuta la vitalità pulpare
e, quindi, si esegue il trattamento endodontico del frammento coronale.
Il tutto con l’obiettivo del recupero della funzionalità dell’elemento dentale.
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• Lussazione
La lussazione comprende lesioni di varia entità ai denti e alle rispettive strutture di supporto.
E’ possibile distinguere:
• la concussione: il trauma determina sensibilità alla percussione ma non eccessiva
mobilità e assenza di spostamento;
• la sublussazione: la lesione ai tessuti di supporto determina una anomala mobilità di uno
o più denti senza spostamento;
• la lussazione estrusiva: spostamento assiale parziale di un dente fuori dal proprio
alveolo;
• la lussazione laterale: spostamento di un dente in direzione diversa da quella assiale
accompagnato da frattura dell’alveolo;
• la lussazione intrusiva: spostamento assiale di un dente all’interno dell’alveolo,
accompagnato anche in questo caso dalla frattura dell’alveolo.
In caso di lussazione dentale, si può procedere al trattamento immediato che prevede il
riposizionamento del dente e l’eventuale stabilizzazione non-rigida, per un periodo minimo di
due settimane massimo di un mese, in modo da consentire il ristabilimento del supporto del
legamento parodontale.
Il trattamento definitivo prevede la cura canalare per quei denti interessati da necrosi pulpare o
pulpite irreversibile, secondo quanto stabilito dalle procedure diagnostiche del caso.
Il trattamento dei denti immaturi è diverso da quello previsto per i denti completamente formati,
in quanto è possibile la rivascolarizzazione pulpare; è necessario controllare ogni 6 mesi la
vitalità pulpare.
Tutto quanto sopra con l’obiettivo di ottenere un riposizionamento corretto dell’elemento
dentario e, pertanto, recuperare la funzione dell’elemento stesso.
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• Avulsione
Il trattamento è consigliato quando un dente è completamente estruso dal rispettivo alveolo e
trova indicazione nell’immediato quando è volto al tempestivo reimpianto del dente. E’ buona
norma verificare il grado d’immunità antitetanica del paziente e valutare l’intervallo di tempo
trascorso tra l’evento dannoso e il trattamento, come pure la metodica di conservazione del dente
avulso.
-Trattamento immediato: sciacquare il dente senza toccare la superficie della radice,
irrigare l’alveolo e riposizionare con delicatezza il dente nella sua posizione normale.
Stabilizzare mediante bloccaggio non rigido per un periodo minimo di due settimane
massimo di un mese.
-Trattamento definitivo: i denti decidui non sono in genere indicati per il reimpianto; nei
denti immaturi con ampi apici aperti può verificarsi rivascolarizzazione della polpa; il
trattamento definitivo consiste nel controllo a scadenze semestrali della
rivascolarizzazione pulpare e dell’iter di formazione della radice.
I denti maturi avulsi e con permanenza extra-alveolare superiore a un’ora devono essere
sottoposti a trattamento endodontico. Importante è la loro conservazione in un medium
fisiologico (latte, saliva, soluzione fisiologica). Una volta reimpiantati, non è possibile
una previsione esatta circa una sopravvivenza a lungo termine. In ogni caso, si devono
effettuare controlli radiografici periodici semestrali per la valutazione di eventuali
riassorbimenti radicolari.
Quanto sopra ha l’obiettivo del recupero della funzionalità del dente reso possibile dal
riattacco delle fibre del legamento periodontale con la creazione di uno spazio del
legamento periodontale normale.
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Sbiancamento intracoronale
Le procedure di sbiancamento intracoronale sono indicate per quei denti che presentano
discromie della corona dentale dovute a cause patologiche pulpari (riassorbimenti coronali,
emorragie o necrosi) o a terapie endodontiche incongrue (presenza nella camera pulpare di un
coagulo emorragico non rimosso, tessuto pulpare o materiale da otturazione).
Nelle procedura di sbiancamento intracoronale di un dente trattato endodonticamente è previsto
l’impiego di agenti ossidanti all’interno della parte coronale, al fine di eliminare la discromia. Il
grado di recupero del normale colore della corona dipende dalla causa e dalla durata della
discromia.
E’ necessario assicurare un corretto sigillo del sistema canalare prima di procedere allo
sbiancamento.
E’ consigliato l’isolamento del dente da trattare per evitare danni al paziente a causa del contatto
degli agenti ossidanti con la mucosa orale.
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